Çocuklarda İdrar Kaçırma (Enürezis)

1Çocuğun gündüz ya da gece saatlerinde üzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az üç ay boyunca haftada en az iki defa olması ya da alt ıslatmanın çocukta ve ailede ciddi sıkıntı yaratması tedavi koşulu olarak kabul edilebilir.

Sadece gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, sadece gündüz saatlerinde olabilir. Çocuğun tuvalet kontrolünü hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Eğer çocuk altı ay, bir yıl gibi bir süre tuvalet kontrolünü başarmış ve sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.

Primer tipte idrar kesesi (mesane) kontrolü hiçbir zaman kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, genellikle geceleri yaşanır, çoklukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel nedenlere bağlanır.

Sekonder tipte mesane kontrolü kazanılır ancak sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, genellikle organik ve psikolojik nedenlere bağlanır.

Erkek çocuklarda kız çocuklardan iki kat daha fazla görülür. Beş yaşındaki çocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.

Bunun aksine gündüz kaçırmaları kız çocuklarında daha sıktır. Genetik faktörler araştırılmış, anne-babanın birinde çocukluk döneminde gece ıslatması problemi yaşanmışsa 40%, her ikisinde bu sorun yaşandıysa 70% oranında görüldüğü tespit edilmiştir.
Enürezis tüm toplumlarda yaygın olarak görülen bir sağlık sorunudur. Psikososyal açıdan uygunsuz koşullara yoğun bir biçimde maruz kalan çocuklarda daha sık görülmektedir. Düşük sosyoekonomik düzey, eğitim koşullarının yetersizliği, ebeveynlerin eğitim düzeylerinin düşük olması, kurum bakımında olma gibi durumlar enürezis riskini artırmaktadır. Araştırmalar enüretik çocukların 5-7 yaş arasında olduğunu; görülme sıklığının yaşla beraber azaldığını göstermektedir. Değişik yayınlarda beş yaşındaki çocukların %10-20'sinde enürezis olduğunu, 15 yaşında bu oranın %1-2'ye düştüğünü gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

NEDENLERİ:

2Alt ıslatmanın nedenleri çeşitlidir:

  • Genetik yatkınlık: Çocuğun birinci dereceden akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) öyküsü sıktır. Yapılan bazı araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli çocukların kabaca yüzde sekseninde aile öyküsü saptanır. Anne ve babadan bir tanesinde varsa çocuk için olasılık yüzde eli, ikisinde de varsa yüzde yetmiştir.
  • Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun ilk üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan çocukların uykudan uyanmalarının daha zor olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya neden olabilir.
  • İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik problemler araştırılmış ve bu çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıca mesanede detrusor kasının fonksiyonunda tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.
  • Bazı durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.
  • Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha fazladır ama primer tipte de çok görülür. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha fazladır. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, sosyal fobi, obsesif kompülsif bozukluk gibi birçok psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış problemleri de enürezis sıklığını arttırabilir.
  • Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, aşırı soğuk hava, aşırı sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz nedeni), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis nedenleri arasında sayılabilir.

ENÜRETİK ÇOCUKTA ÖYKÜDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER:

  • Enürezisin başlangıcı, primer olup olmadığı
  • Gece ya da gün boyu devam edip etmediği
  • Kuru kalma periyodu
  • İşemenin şekli (damlama, dizüri, sıkışma)
  • Günlük sıvı alımı
  • İşeme sıklığı ve seyri (haftalık ya da aylık ıslattığı gece sayısı)
  • Yatağı ıslatma sıklığı ve zamanı
  • Diyet öyküsü, okul çıkışından yatıncaya kadar alınan sıvı miktarı ve zamanı
  • Çocuğun duygusal durumu
  • Birlikte olan bulgu ve semptomlar (dışkı inkontinansı, baş ağrısı, bilinç değişikliği)
  • idrar yolu enfeksiyonları
  • Dizüri, bulanık idrar, kötü kokulu idrar
  • Konstipasyon
  • ilaç alımı
  • Ailede enürezis hikâyesi
  • Psikiyatrik hastalıklar
  • Ailenin sosyoekonomik durumu
  • Tuvalet eğitimine nasıl başlandığı
  • Enürezisin çocuk üzerine etkisi
  • Ailenin sorun yaratan yaklaşımı
  • Denenen tedavi yaklaşımı var mı?

3Uyku ile ilgili problem var mıdır?

Islatmanın uyku sırasında olması gerçeği çok derin uyumalarına neden olan ya da uyanmalarını önleyen bir uyku bozukluğu mu var sorusunu akla getirmektedir. Fakat yapılan çalışmalarda normal çocuklardan bir fark olmadığı gösterilmiştir.

 

Hangi hastalıklara eşlik eder?

Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar "polisemptomatik altını ıslatma" olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında "geniz eti" olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

Psikolojik sorunlar

Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

Nasıl yaklaşılmalı?

4Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi "Altına yapan kızını sobaya oturttu" gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

TANI KOYMA

Öncelikle ayrıntılı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer veya sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma periyodu, alınan sıvı miktarı, işeme pratikleri ve şekli, ayrıca beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, başka davranış problemleri eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, çocuğun tuvalet eğitimi, ailenin probleme yaklaşımı öğrenilir.

Enürezisli çocukların fizik muayeneleri genellikle normaldir. Ancak kuşkulu durumlarda karın, kasık bölgesinin, genital organların ayrıntılı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.

Daha ileri incelemeler gerektiğinde bazı laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar analizi, idrar kültürü, fonksiyonel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik değerlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb birçok inceleme yönteminden yararlanılabilir.

AYIRICI TANI

Enürezis genellikle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Ama enürezise neden olabilecek bütün hastalıklar akla gelmeli ve gereken tanı araçlarına başvurulmalıdır.

Enürezis nedeni olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten sonra psikiyatrik açından da ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Enürezis; çocuğun özgüveninin yıkan, gün boyu huzursuz eden, kaygı uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da çocuğun farkındalığı zayıf olur, çok umurunda olmaz. Enürezis genellikle tek başına görülür ancak depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, sosyal fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) gibi birçok durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.

Tedavide Temel prensipler

  • Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmeli
  • Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalı
  • Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmeli
  • Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı
  • Kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemeli
  • Yatağa girmeden tuvalete gidilmeli
  • Gece kuru kalması için bez bağlanmamalı (gece kalkma motivasyonunu olumsuz etkilemektedir)
  • Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalı
  • Çocukların benlik saygıları desteklenmeli
  • Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalı
  • Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmeli
  • Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

5Çocukların, sabah uyanınca, odasına astığı takvim üzerinde, gecenin kaydını tutması istenir. Kayıt tutma sayesinde hem sorunun monitorizasyonu yapılmış, hem de çocukların tedaviye katılımı ve sorumluluk alması sağlanmış olur.

Ceza vermek yerine, kuru kalkılan sabahlar için ödüllendirmenin tedaviyi daha olumlu etkilediği gösterilmiştir. Duygusal içeriği olan ödüller, somut ödüllere göre daha etkili bulunmuştur. Islak kalkıldığında, bu durumla hiç ilgilenmemek önceki ödülün etkisini arttıracaktır.

Uyuduktan 1,5 saat sonra (REM döneminde) uyandırılıp, enürezisli hastanın tuvalete gitmesi sağlanırsa, tedavinin başarısı artacaktır. (REM öncesi ve daha sonra, özellikle uykunun 4. döneminde uyandırma daha zordur.) Gecede 4-5 kez gibi sık sık uyandırmanın uyku hijyenine uygun olmadığı ve tedaviye katkısı olmayacağı aileye anlatılmalıdır. Ancak işeme her gece sabaha karşı oluyorsa, bundan 0,5 veya 1 saat öncesinde, ikinci kez uyandırılarak tuvalete götürülmesi uygun olabilir.

Sfinkter kaslarının daha iyi kontrol edilebilmesini sağlamak amacıyla, çocuktan gündüz idrar yaparken, mesanesini birkaç kerede boşaltması (işeme-tutma-yeniden işeme-tutma ve işeme şeklinde en az üç defada mesanenin boşaltılması) istenir. İşeme sonrası mesanede rezidü idrar kaldığı gösterilen veya idrar akımı yavaş olan hastalarda, çift işeme programları (işemeden 3-5 dk. sonra ikinci kez işeme) önerilmelidir.

6Aslında enüretik hastalara mesane jimnastiği yaptırmaktaki temel amaç, fonksiyonel mesane kapasitesini arttırmaktır. Bunun için hastadan, gün içinde, idrarını mümkün olduğunca uzun süre tutması ve sıkışma hissettiği zaman mesanesini boşaltması istenir. Belli aralıklarla 48 saatlik işeme kayıtları tutularak, gün içindeki işeme sıklığı ve idrar hacimleri ölçümü ile, zamanla fonksiyonel mesane kapasitesindeki artış izlenebilir. Yalnız idrar tutma egzersizleri ile başarı oranı %35 olmasına rağmen, özellikle ilaç tedavisinin başarısını arttırdığı bilinmektedir.

Genel düşüncenin aksine sıvı kısıtlaması hem etkisizdir, hem de çocukların dehidrate kalmasına yol açacaktır. Yapılması gereken günlük sıvı alımının düzenlenmesidir. Bunun için çocukların vücut ağırlığına göre günlük total sıvı ihtiyacı hesaplanmalı (1500 ml + 24 ml/kg), mevsime ve aktivitesine göre bu değer modifiye edilmeli ve sıvı alımının gün içindeki uygun dağılımı sağlanmalıdır. Total sıvının % 40’ı sabah, %40’ı öğleden sonra ve %20’si akşam (saat 17:00 den sonra) alınmalıdır. Bu dağılım, hastanın dehidrate kalmasını önleyecek ve akşamki susuzluk hissini yok ederek, geceki idrar miktarını azaltacaktır. Ayrıca enüretik çocuklar, kafeinli içecekleri tüketmemeleri konusunda da uyarılmalıdır.